Fysikalisk undersökning

Inspektion

- Andningsfrekvens och andningsarbete: Ansträngd, snabb andning indikerar ökade krav på andning (ökat andningsdriv) eller ökat motstånd mot andning (obstruktion). Vid obstruktion ses paradoxal andning, dvs att arbete krävs för exspiration (acessoriska andningsmuskler).
- Assymetrisk expansion av lungorna: Endobronkial obstruktion av ena lungans stambronk, unilateral parenkymal eller pleural sjukdom, unilateral phrenicuspares
- Abnormaliteter i bröstkorgen: Kyfos, skolios, ankyloserande spondylit
- Flail Chest: Vid flera revbensbrott. Bit av bröstkorgen sugs in vid inspiration pga minskad stabilitet till följd av frakturerna.
- Cyanos: Läppar och fingrar. Tyder på hypoxi.
- Oro/rastlöshet: Tyder på hypoxi i CNS
- Tracheal deviation: Pga ventilpneumothorax. Mediastinum och trachea trycks bort från den sida som har pneumothorax pga expansion av luftfyllda hålrummet.

Palpation

- Kan bekräfta assymetrisk expansion av bröstkorgen.
- Vibrationer: Skapas av att man talar och överförs till bröstkorgsväggen. Minskad överföring pga pleuravätska och endobronkial obstruktion. Ökade vibrationer pga pulmonell konsolidering (tex pneumoni).
- Fokal ömhet: Vid revbensfrakturer
- Perkussion: Dov perkussionston vid konsolidering eller pleural effussion. Hypersonor perkussionston vid pneumothorax eller emfysem.

Auskultation

- Normalt: Vesikulära andningsljud. Inspiration längre och högre än exspiration.
- Andningscykel: Förlängt exspirium tyder på

obstruktivitet. Kussmaul andning: Hyperventilering med stora tidalvolymer tydande på svår metabol acidos (ketoacidos hos diabetiker, njursvikt)
- Dämpade andningsljud: Endobronkial obstruktion, luft eller vätska i pleuran.
- Konsolidering: Bronkiella andningsljud som har ett mer framträdande exspirium, inget uppehåll mellan inspirium och exspirium. Ljudet leds via konsolideringen direkt från luftrören till stetoskopet.
- Krepitationer: Skapas när alveoler och små luftvägar öppnas och stängs under andning. Interstitiell lungsjukdom, mikroatelektaser, vätska i alveolerna
- Pipljud: Mer framträdande under exspiration än inspiration. Skapas av svängningar i luftvägarna pga flödesbegränsning. Bronkospasm, luftvägsödem eller kollaps, intraluminal obstruktion (tumör, sekretion)
- Rhonki: Skapas när det finns fri vätska eller mukus i luftvägarnas lumen. Lågfrekvent vibrationsljud. Hos astma/KOL-patienter, men kan utebli vid kraftfull bronkkonstriktion vid astma. Akuta lungödem kan ge obstruktiva ljud (kardiell astma).
- Pleural friktion (gnidningsljud): Inflammerade pleurala ytor gnids mot varandra. Låter som kramsnö. Både inspiratoriskt och exspiratoriskt.
- Stridor: Övre luftvägshinder. Krupp eller främmande kropp.

Kardiellt status

- Halsvenstas: Ökar vid högerkammarsvikt, lungemboli, hjärttamponad, stor tricuspidalisinsufficiens (pulserande halsvenstas). Mäts med patienten i 45 grader lutning då höger förmak är 5cm under sternums övre kant. Om halsvenerna är stasade 4 cm över kanten (totalt 9cm) är centrala ventrycket förhöjt.
- Iktus: Lateralförskjuten, breddökad hjärtapex är tecken till vänsterkammarförstoring.
- Hjärttoner: 3:e hjärtton pga sträckning av chorda tendineae vid snabb kammarfyllnad. Hög specificitet men låg sensitivitet för ökat fyllnadstryck i vänster kammare. Hörs i tidig diastole (galopprytm). 4:e

hjärttonen skapas av förmakskontraktion mot kammare med högt tryck. I sen diastole.
- Blåsljud: Kan förklara sviktande hjärtfunktion och därmed dyspné. Aortastenos ger VK-hypertrofi. Hjärtinfarkt (papillarisruptur) eller dilatation av vänster kammare till följd av svikt kan ge mitralisinsufficiens och en akut svikt till följd av det.

Vidare utredning

- Mentalt status: RLS. Fallande RLS är tidig indikation på hypoxi eller hyperkapni.
- Puls och blodtryck: Indikationer om cirkulatorisk påverkan
- Saturation: Kolmonoxid, methemoglobin och perifert dålig cirkulation är viktiga felkällor. Ger ej information om ventilation (PCO2), utan bara om saturation (PO2), vilken kan vara normal trots sänkt ventilation och därmed förhöjt PCO2.
- Temperatur
- PEF: Kan följa förloppet. Begränsat värde akut. Kan förvärra bronkospasm hos patient med svår astma.
- EKG: Ischemi? Arytmi? Hjärtsvikt har sällan normalt EKG (ofta FF, breddökade QRS, ST-T förändringar pga ischemi i vänster kammare, tecken till VK-hypertrofi). Lungemboli kan ge sinustakykardi, högerkammarbelastning (negativa T i V1-V4, S-våg i I, Q-våg i III, negativt T i III – S1Q3T3). KOL kan ge P pulmonale eller högerkammarbelastning.

Lungröntgen

- Vid akut hjärtsvikt sällan normal. Kan vara normal vid kronisk hjärtsvikt pga ökning av lymfatiskt dränage av lungorna. Hjärtförstoring talar för vänsterkammarhypertrofi och hjärtsvikt, klaffel med volymbelastning eller perikardvätska.
- Vidgade lungvener tidigare tecken som kan ses vid lindrigare hjärtsvikt utan förstoring.
- KOL-exacerbation ger sänkta lunggränser och ev infiltrat som tecken till infektion.
- Vid oklar hosta som varat i en månad bör en lungröntgen tas.

Övrigt

- EKO: Hjärtstorlek, systolisk funktion i hö/vä kammare, diastolisk VK-funktion, perikardvätska, klaffvitier. Prognos vid lungemboli pga HK-belastning.
- DT: Lungembolidiagnostik, lungfibros, emfysem, empyem, infiltrat.

Labbprover

- Troponiner: Infarkt, lungemboli med högerkammarbelastning (mikroinfarkter)
- BNP: Låga nivåer (<50) ger liten sannolikhet för hjärtsvikt. Höga nivåer kan bero på hjärtsvikt, men även på akut coronart syndrom eller lungemboli (andra belastande faktorer).
- D-dimer: Vid anamnestiskt låg sannolikhet för lungemboli.
- Blodgas: Lågt pH + högt PCO2 = Akut hypoventilering. Normalt pH + högt PCO2 = kronisk hypoventilering (då också högt BE).