Sida 6 . Copyright Erik Boberg

Trombolys

Utförande

- Kontrollera BT, puls, AF, SaO2. Status, provtagning och värdering enligt NIHSS.
- Kontraindikationer?
- Två venösa infarter
- Febernedsättande: <37,5
- Kontrollera om KAD-behov (KAD skall helst inte sättas inom 2h efter trombolys)
- Ge alteplas (rekombinant tPA—Actilyse) 0,9mg/kg. 10% i bolus + resten som infusion under 60 min. Maxdos 90mg.
- Observera: Medvetandegrad, neurologiska funktioner, BT, puls, AF, var 15:e min under infusion, var 30:e under följande 6h och sedan var 60:e upp till 24h.

Kommentarer

- Sämre effekt vid kardiell emboli: Troligen pga stora embolier som kan vara svåra att trombolysera.
- Bättre effekt om storkärlssjukdom eller lakunär infarkt.

Indikationer/Kontraindikationer

- Tid sedan debut: > 4,5h sedan debut av symptom eller vid okänd debut. Övervägning mellan nytta med behandlingen (penumbran redan död) och blödningsrisken.
- Basilarisocklusion och mediaocklusion med allvarliga symptom kan utgöra undantag från detta
- Svårighetsgrad: Lindriga symptom (NIHSS < 6) eller mycket svåra symptom (NIHSS > 25). Ökad blödningsrisk vid trombolys om allvarliga anfall.
- Ålder hos patienten: <18/>80. Stor risk för blödning efter trombolys om pat < 18 år. Ej välutvecklat koagulationssystem. > 80 år är en relativ kontraindikation.
- Intrakraniell blödning: Verifierad på DT, klinisk stark misstanke, intrakraniell blödning i sjukhistorien.
- Blodtryck: Systoliskt > 185/diastoliskt > 110 trots behandling. Gäller också om aggressiv behandling krävts för att minska till dessa gränser.
- Koagulation: Känd blödningsbenägenhet, pågående perorala antikoagulantia (warfarin), behandling med APTT inom 48h eller förhöjt APTT, TPK < 100, signifikant blödningsrelaterad sjukdom pågående eller under senaste 6 månaderna.
- Bristande koagulation kan vara indikation för trombektomi (interventionell neuroradiologi)
- Kramper vid strokedebut: Detta är inte kontraindikation om kramperna orsakats av stroken.
- B-glukos/diabetes mellitus: Diabetes mellitus + tidigare stroke. B-glukos <2,8 eller > 22,2. Högt B-glukos är starkt associerat med hemorragisk transformation.
- < 10 dagar sedan: Extern hjärtmassage, förlossning, punktion av icke komprimerbart kärl.
- < 3 månader sedan: Dokumenterad ulcerativ GI-sjukdom, större operation, betydelsefullt trauma, genomgången stroke.
- Överkänslighet: Mot aktivt ämne eller hjälpämne
- Övrigt: Endokardit, perikardit, akut pankreatit, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, arteriella/venösa kärlmissbildningar, tumör med ökad blödningsrisk, allvarlig leversjukdom, pågående/nyligen genomgången allvarlig blödning, CNS-skada (tumör, intrakraniell/spinal kirurgi)

(trombocyter, PK, APTT)
- På avdelning: Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, LD, GT), Lipidstatus (kolesterol, HDL, LDL, TAG)
- Ung patient <55 år (utvidgad provtagning): Borrelia, fibrinogen, lipoprotein, APC-resistens, Protein C/S, protrombin, antitrombin, homocystein, antikardiolipinantikroppar, ANA, ANCA.

Radiologi

- CT skalle: Akut på alla. Blödning eller ocklusion?
- MRT: Om differentialdiagnostiska problem
- Duplex halskärl: På alla patienter inom 24h. För att leta efter carotisstenos. MR-angio kan övervägas om inte duplex är konklusiv.

Övriga undersökningar

- EKG: Akut. 24h telemetri på avdelning. Hjärtinfarkt? Förmaksflimmer?
- EKO: Inom 24h vid misstanke om kardiell embolikälla (tidigare hjärtinfarkt, förmaksflimmer, signifikant vä-kammardysfunktion, endokardit, öppet foramen ovale)
- LP: Vid misstanke om infektion/inflammation (differentialdiagnostiskt). Vid misstänkt subarak, men avsaknad av blod på CT.

Differentialdiagnoser

- Epileptiskt anfall: Kramp och sedan sänkt medvetande. Kan ge postiktala fokalneurologiska symptom. Frånvaro av kramper (anhöriganamnes) utesluter denna orsak.
- Tumör: Kan ge akuta neurologiska symptom om de ger krampanfall, hydrocefalus eller blödning. Särskilt gliom.
- Intrakraniell blödning: Subduralhematom, skalltrauma, subaraknoidalt hematom. Omöjligt att säkert skilja kliniskt. CT krävs. ”Åskknallhuvudvärk” talar för blödning.
- CNS-infektion: Encefalit/meningit. Temp, leukocyttal + övrigt CSF-status (LP)
- Encefalopati: Hepatisk, hypo-/hyperglykemi
- Metabol påverkan: Hypo-/hyperglykemi,

hyponatremi, hyperkalcemi, infektion. Klassiskt är fluktuerande mentalt status utan fokala neurologiska fynd. Feber kan ”avmaskera” neurologiska defekter: En patient med tidigare stroke kan återfå neurologiska symptom i samband med feber eller sepsis.
- Migrän: Kan ge fokalneurologiska symptom som aura. Särskilt svår blir differentialdiagnostiken om migränen saknar huvudvärk (acefalgisk migrän). Sensoriska och motoriska rubbningar tenderar att migrera långsamt, över minuter, längs en extremitet. Vid stroke utvecklas symptomen på sekunder. Om symptomen progredierar till ett annat kärls försörjningsområde, eller om visuella auror framträder blir migrän mer sannolikt.
- Transitorisk global amnesi (TGA): Plötslig debut av minnesstörning, patienten har typiska orienterande frågor, kan identifiera platser och personer, inga andra samtidiga neurologiska symptom. Total regress inom ett dygn.
- Vestibulära sjukdomar: Diff till lillhjärnsinfarkt. Menieres sjukdom, BPPV.
- MS: Överväg hos unga personer.

Akut behandling

Antitrombotisk

- Acetylsalicylsyra (Trombyl): 320mg bolus + 75-160mg/dag

Blodtryck

- BT < 220/120 för stroke generellt: Ej gynnsamt att sänka mer då hjärnans perfusion ytterligare kan försämras pga upphävd autoregulation i skadat område.
- BT <185/110 för trombolys: Pga blödningsrisk
- Behandla om för höga nivåer vid 2 tillfällen med >5min mellanrum + indikation för trombolys: Labetalol (oselektiv betablockerare + alfa1-blockerare) eller klonidin (alfa1-stimulerare, ffa centralt verkande) intravenöst.
- Undvik ACE-hämmare pga för stor risk för