- Hemodynamisk instabilitet, högerkammardysfunktion eller förhöjda troponiner pga mikroinfarkt i högerkammaren visar på riskpatient. Speciellt kombinationer av dessa faktorer ger en betydligt förhöjd mortalitet.
- Vid normal högerkammarfunktion och hemodynamiskt stabil patient är chansen god för patienten med enbart antikoagulationsbehandling.
- Då DVT och PE är av venöst ursprung har de ett rikt innehåll av fibrin och är fattiga på trombocyter. Därför är antikoagulantia att föredra framför antitrombotisk läkemedel vid behandling av dessa sjukdomar.
-
Börja med heparin eller lågmolekylärt heparin
. Denna parenterala behandling har omedelbar effekt på koagulationen och används som en brygga i 5-7 dagar innan en stabil långtidsbehandling med warfarin har satts in. Ett APTT som är 2-3ggr den övre normalgränsen är målsättningen med behandlingen.
-
Warfarinbehandling
tar 5-7 dagar att uppnå effekt. Målet är ett PK INR på 2-3 som titreras in. Fortsätt med heparinbehandlingen tills 2 INR-värden med minst en dag emellan hamnat inom målramen.
- Antikoagulantia löser ej direkt upp tromber/embolier
, men förhindrar nybildning av sådana så att de som redan finns kan inkorporeras i kärlväggen och täckas av endotel.
- Till hemodynamiskt instabila patienter med lungemboli
(BT < 100, puls >100). Minskar risken för dessa patienter att dö i lungembolin med 50% jämfört med enbart heparinbehandling.
- Till patienter med DVT och flegmasi
(kraftig uppsvullnad av benet pga trombosen) med hot mot arteriell cirkulation.
- Kontraindikationer får ej föreligga: Blödningstendens eller nylligen genomgången kirurgi.
-
Streptokinas
till patienter med DVT. Följ APTT, fibrinogen och D-dimer var 6:e timma. Ge heparin tidigast 4h efter avslutad behandling (fibrinogen > 0,8 eller APTT < 80).
-
Actilyse
till patienter med massiv lungemboli. Provtagning endast på
ordination. Ge heparin tidigast 2h efter avslutad behandling. I många fall har heparinbehandling redan inletts medan man övervägt om trombolys skall ges eller ej. Vid massiv lungemboli och högerkammarbelastning bör Actilyse ändå ges, trots något ökad blödningsrisk.
|
Patient |
Behandling |
|
Icke massiv lungemboli: <2 lobartärer/<50% perfusionsdefekter. Normotensiv patient med normal högerkammarfunktion |
Sekundärprevention: Antikoagulantia enbart, alternativt tillägg av filter i v cava inferior |
|
Massiv lungemboli: Minst 2 lobartärer/>50% perfusionsdefekter. Normotensiv patient med hypokinesi/belastning i höger kammare (EKG-förändringar eller TnT/BNP-förhöjningar) |
Individualisera behandlingen: I enstaka fall kan trombolys övervägas. |
|
Instabil hemodynamik: BT<100, puls>100, chockindex<1 |
Primärbehandling + sekundärprevention: Antikoagulantia + trombolys eller embolektomi via kateter eller kirurgiskt. Gör uppehåll i heparinbehandling under trombolys. |
|
Duration av AK-behandling |
|
|
Typ av LE |
Behandlingstid |
|
Ej massiv lungemboli. Första gången. |
6 mån |
|
Massiv emboli, instabil eller kvarstående besvär efter 6 mån |
Minst 12 mån |
|
Recidiverande idiopatisk lungemboli |
12 mån—livslång. |
